واریز حق بیمه – بیمه شاپ

نام و نام خانوادگی بیمه گذار :*
کد ملی بیمه گذار:*
شماره همراه بیمه گذار :*
شماره کارت 16 رقمی :*
لطفا شماره کارت بانکی 16 رقمی خود را بدون فاصله و خط تیره وارید کنید . اعداد در حالت انگلیسی . چنانچه به هر علتی سفارش لغو شود مبلغ واریزی به این شماره کارت عودت میشود .
مبلغ واریزی (ریال):*
شرح واریزی :*
مجموع (ریال) :
0 ریال