04133362432
09306103807
bimehshopmail@gmail.com
شنبه تا پنجشنبه 8 الی 20
سبد خرید شما خالی است.
Search for:
صفحه اصلی
درباره بیمه شاپ
حساب من
سبد خرید شما خالی است.
Search for:
تماسها
فرم سفارش بیمه حوادث گروهی
بیمه شاپ
>
فرم سفارش بیمه حوادث گروهی
ابتدا نوع حوادث گروهی را انتخاب کنید
حوادث گروهی ورزشی
حوادث گروهی مسافرتی و تور
حوادث گروهی شرکتی و کاری
حوادث گروهی ورزشی
نام بیمه گذار /شرکت/تیم :
*
نام خانوادگی بیمه گذار:
*
کد ملی بیمه گذار/شناسه ملی:
*
شماره همراه بیمه گذار/سرپرست تیم :
*
شماره تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):
*
موضوع فعالیت ورزشی :
*
سرمایه فوت و نقص عضو یا از کارافتادگی درخواستی ناشی از حادثه هر نفر:
*
سرمایه هزینه پزشکی درخواستی ناشی از حادثه هر نفر :
*
تعداد کل بیمه شدگان :
*
میانگین سنی بیمه شدگان :
*
آدرس بیمه گذار/محل فعالیت ورزشی:
*
توضیحات تکمیلی:
حوادث گروهی مسافرتی و تور
نام بیمه گذار /موسسه مسافرتی :
*
نام خانوادگی بیمه گذار:
*
کد ملی بیمه گذار/شناسه ملی:
*
شماره همراه بیمه گذار/سرپرست تور :
*
شماره تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):
*
هدف از سفر :
*
سرمایه فوت و نقص عضو یا از کارافتادگی درخواستی ناشی از حادثه هر نفر:
*
سرمایه هزینه پزشکی درخواستی ناشی از حادثه هر نفر :
*
تعداد کل مسافرین عزم به سفر :
*
مدت سفر به روز :
*
آدرس بیمه گذار:
*
مبدأ سفر (استان و شهر):
*
مقصد سفر( استان و شهر) :
*
نوع وسیله مسافرتی :
توضیحات تکمیلی:
تاریخ شروع سفر:
*
YYYY slash MM slash DD
تاریخ پایان سفر:
*
YYYY slash MM slash DD
حوادث گروهی شرکتی و کاری
نام بیمه گذار /شرکت :
*
نام خانوادگی بیمه گذار:
*
کد ملی بیمه گذار/شناسه ملی:
*
شماره همراه بیمه گذار/نماینده شرکت:
*
شماره تلفن ثابت شرکت(با ذکر کد شهر):
*
موضوع فعالیت شرکت :
*
سرمایه فوت و نقص عضو یا از کارافتادگی درخواستی ناشی از حادثه هر نفر:
*
سرمایه هزینه پزشکی درخواستی ناشی از حادثه هر نفر :
*
دسته بندی و توضیح شغل بیمه شدگان :
*
تعداد کل بیمه شدگان :
*
میانگین سنی بیمه شدگان :
*
آدرس بیمه گذار/شرکت:
*
ارتباط با ما
04133362432
09306103807
bimehshopmail@gmail.com
×