فرم سفارش بیمه درمان تکمیلی گروهی

نام بیمه گذار /شرکت/سازمان :*
موضوع فعالیت شرکت یا سازمان :
شماره همراه بیمه گذار :*
شماره تلفن ثابت (با ذکر کد شهر):*
آدرس بیمه گذار:*
تعداد کارکنان اداری و دفتری:
تعداد کارکنان فنی و متخصص (مهندس ، پزشک ، انباردار و ...):
تعداد کارکنان ساختمانی:
تعداد کارکنان واحد تولیدی و کارگاهی:
تعداد کارکنان خدماتی و نظافتی:
تعداد کارکنان دارای مشاغل سخت همانند کارهای معدنی و موارد مشابه:
تعداد کل بیمه شدگان اصلی (کل کارکنان):
میانگین سنی بیمه شدگان:
تعداد بیمه شدگان تحت تکفل (سایر اعضای خانواده شاغلین):
شرح پوششهای درخواستی و میزان تعهدات و شرایط مد نظر:
میتوانید تصویر شرایط و تعهدات مورد درخواست را در فیلد ضمایم ارسال کنید.
آیا متقاضی بیمه دیگری غیر از درمان تکمیلی هستید ؟ توضیح دهید
ارسال ضمایم:
فایل را اینجا رها کنید یا

حداکثر اندازه فایل: 128 MB.