فرم سفارش بیمه حوادث

نام بیمه گذار:*

نام خانوادگی بیمه گذار:*

کد ملی بیمه گذار:*

شماره همراه بیمه گذار:*

شغل اصلی شما چیست ؟*

آیا شغل فرعی یا فعالیت ورزشی هم دارید ؟*

شغل فرعی یا فعالیت ورزشی شما چیست ؟*

سرمایه فوت و نقص عضو یا از کارافتادگی درخواستی ناشی از حادثه :*

سرمایه هزینه پزشکی درخواستی ناشی از حادثه :*

توضیحات درمورد وضعیت سلامتی و پزشکی :*

آدرس بیمه گذار:*

تصویر کارت ملی بیمه گذار:*

فایل را اینجا رها کنید یا

حداکثر اندازه فایل: 128 MB.

تصویر شناسنامه بیمه گذار:*

فایل را اینجا رها کنید یا

حداکثر اندازه فایل: 128 MB.

پیش پرداخت :*

قیمت: